Planilla de Inscripcion La Liga 2012

NOMBRE DEL EQUIPO ……………………………………………

Nombre y Apellido	DNI	Fecha Nacim.	Dirección
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Recomendaciones: La dirección debe ser la que figura en el DNI y los datos deben ser certeros ya que son indispensables para la realización de la póliza del seguro deportivo.

Nombre y Apellido del Delegado: ………………………………………………..

Teléfono celular …………………………………………

Mail de contacto…………………………………………..